فرم غربالگری با سلام و احترام اولیای گرامی ضمن عرض تبریک نوروز 1401، خواهشمند است به صورت دقیق پرسشنامه زیر را تکمیل فرمائید. نام و نام خانوادگی دانش آموز:(Required) کلاس:(Required)1/11/21/31/42/12/22/32/43/13/23/34/14/24/35/15/25/36/16/2پیش دبستانکد ملی دانش آموز:(Required)وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :(Required) همه ی اعضای خانواده واکسینه شده اند. نیمی از اعضای خانواده واکسینه شده اند. دو سوم اعضای خانواده واکسینه شده اند. هیچ کدام از اعضای خانواده واکسینه نشده اند. تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:(Required) یک دُز دو دُز سه دُز هیچ آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟(Required) بلی خیر در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:(Required) یک دُز دو دُز سه دُز هیچ آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟(Required) بلی خیر آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟(Required) بلی خیر آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟(Required) بلی خیر نوع بیماری:(Required) و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید:(Required) صددرصد حضوری تلفیقی (حضوری و آنلاین) کاملا آنلاین
