فرم غربالگری با سلام و احترام اولیای گرامی ضمن عرض تبریک نوروز 1401، خواهشمند است به صورت دقیق پرسشنامه زیر را تکمیل فرمائید. نام و نام خانوادگی دانش آموز:(ضروری) کلاس:(ضروری)1/11/21/31/42/12/22/32/43/13/23/34/14/24/35/15/25/36/16/2پیش دبستانکد ملی دانش آموز:(ضروری)وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :(ضروری) همه ی اعضای خانواده واکسینه شده اند. نیمی از اعضای خانواده واکسینه شده اند. دو سوم اعضای خانواده واکسینه شده اند. هیچ کدام از اعضای خانواده واکسینه نشده اند. تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:(ضروری) یک دُز دو دُز سه دُز هیچ آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟(ضروری) بلی خیر در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:(ضروری) یک دُز دو دُز سه دُز هیچ آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟(ضروری) بلی خیر آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟(ضروری) بلی خیر آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟(ضروری) بلی خیر نوع بیماری:(ضروری) و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید:(ضروری) صددرصد حضوری تلفیقی (حضوری و آنلاین) کاملا آنلاین
